上海ICU:新冠救治处在压力最大时期了

面对大规模的新冠病毒感染，预防重症至关重要。2022年12月中旬起，上海市卫健委成立市级重症专家组，通过市级专家巡查会诊、落实双向转诊、定点下沉指导、远程会诊等方式，统筹安排重症救治专家力量，加强重症患者的预防与救治。皋源是专家组132名成员之一。

“在疫情的大环境下，我们更加要重视的是如何预防轻转重，这是更重要的一件事。”皋源说，当患者进展到气管插管时，救治难度会变得很大，患者很痛苦。预防患者从轻转重，是获益最大的选择。

作为市级重症专家组成员，皋源定期下沉到基层医院，他倡导在高危人群中早期使用抗病毒小分子药物，早期社区预警，及时分诊分流。“早发现、早干预、早分流”，目的都是希望减少重症患者。

【对话皋源】

澎湃新闻：ICU病房目前的情况如何，都是新冠患者吗?

皋源：仁济医院东院重症监护病房(ICU)，从2022年12月27日起开始接收新冠病毒感染的重症及危重患者，现在病房绝大部分患者是新冠患者。在此之前，ICU病房的病人主要是非新冠的重症病人，新冠重症病人相对少，先在急诊ICU和感控楼，最后才分流到重症科ICU。

病房的床位一直是满的，重症病人的救治有效、有序，绝大部分患者都在医疗支持中病情得到好转。重症病人当中，既有基础疾病加重的患者，也有新冠病毒导致的重症肺炎患者，还有一些是围手术期(病人手术前、手术中和手术后的一段时间)患者。

澎湃新闻：新冠重症患者增多，是否要扩充床位?现在有多少新冠住院患者?

皋源：按照国家要求，三级医院综合ICU要达到床位总数4%的比例。此外，对于各个专科ICU，要按照综合ICU的标准来进行扩容改造和建设。并且改造一定比例的可转换ICU床位，需要的时候，可以在24小时内迅速转换成重症ICU的资源。

在我们医院，相关床位都已落实到位。现在有4个ICU单元收治新冠患者，总床位已超过4%的比例。我们还开辟了一个亚重症病房，里面的新冠患者病情相对更轻一点。这两个病房之间是互动的，亚重症病房的病人病情加重，需要插管，就迅速转入ICU病房;ICU病房有病人好转，就转入亚重症病房。

在这两种病房之外，医院还有普通病房。目前医院总的新冠住院患者大约1000多人，病房床位使用率已超过100%。

澎湃新闻：除了刚刚提到的亚重症病房，ICU病房的病人主要从哪里收进来，急诊吗?

皋源：ICU的病人主要有四部分来源。第一，是急诊直接收入，因为急诊有分流压力。第二，我们医院有一座感控楼，里面的患者主要是从发热门诊、急诊收入的病人，这里的病人病情一旦加重，便转入我们的ICU病房。第三，是医院各科的普通病房，这部分病人病情加重后也会转入ICU病房。第四，就是刚刚提到的亚重症病房。

澎湃新闻：现在关于重症高峰的讨论有很多声音，根据临床观察，您认为现在重症患者仍快速上升，还是处在重症高峰的平台期，抑或已开始呈现下降趋势?

皋源：我个人感觉，上海的发热门诊是在2022年12月23日、24日前后达到顶峰。按照我们对新冠病毒的理解，它的病程分阶段，通常在感染后7-10天是一个周期，大部分患者要么转阴康复，要么开始向重症方向发展。所以一般来讲，在发热门诊的感染高峰后面一段时间，重症高峰就会来。

从急诊的情况也可以看出来，到去年12月底，各医院急诊量、接收120急救车的数量都在快速上升。一般来说，发热门诊收治的患者是轻症的，而急诊的患者更多是重症，所以从12月底的时候开始，也意味着重症高峰到了。

我们ICU病房从去年12月27日起接收新冠重症病人，很快收治的患者几乎全是新冠重症患者。从这里也能看出来，重症高峰真的到了。现在重症高峰是不是已经过去?我想没有那么快，可能还要持续一段时间。从上海医疗机构每天急诊的就诊量、120出车量看，应该是在一个平台期。

另一方面，随着医疗机构医务人员“阳康”返岗，人员逐步到位，医院重症床位及可转化床位配备到位，我觉得总体而言，应该能够应对这次重症高峰。

澎湃新闻：重症高峰的“拐点”何时到来，如何判断?

皋源：重症高峰要迎来拐点，肯定去急诊的人会变少，主要可以看急诊的就诊量。

澎湃新闻：基层一线预防和救治重症很关键，作为专家组成员，巡视基层医院时你看到的情况如何?“早发现、早干预、早分流”，对预防和救治重症患者有何意义?

皋源：作为市级专家组成员，我们经常要下沉到基层医院巡查，加强对区级医疗机构和社区卫生中心的指导培训。目前来看，基层的救治工作是相对平稳的。

我们是重症医生，承担着重症患者救治的任务，但在疫情的大环境下，我们更加要重视的是如何预防轻转重，这是更重要的一件事。因为如果患者真的发展到气管插管的程度，抢救起来其实有很大难度，很不容易，患者也很痛苦。

通过各种措施预防患者从轻症发展到重症，是获益最大的选择。所以，我们倡导在社区高危人群中早期使用抗病毒小分子药物，早期的社区预警，及时分诊分流，早期的清醒俯卧位等相关治疗，目的都是希望减少重症患者。这些都是我们积极去做的事情。

澎湃新闻：重症患者用药上有什么策略，抗病毒小分子药主要用于有重症倾向的轻症患者，重症患者完全不能用吗?

皋源：抗病毒小分子药主要是指辉瑞的Paxlovid，它的主要适应人群是有重症倾向的轻症患者，主要应用在高危人群发病早期。研究显示，感染新冠病毒后3-5天内使用，能够明显降低住院比例、重症比例。这个药要尽早用，越早越好。

真的到了重症患者，新冠病毒只是患者疾病的一个因素，患者身上其他的炎症反应、器官功能损伤，抗病毒小分子药物的使用已经并不是治疗最核心的手段。当然，我们还是会监测重症患者体内的病毒载量，如果病毒载量高，还是会尝试使用小分子药物阻断病毒复制。

澎湃新闻：我们看到ICU病房一些重症患者在进行俯卧位通气治疗，这种治疗方式效果如何?

皋源：俯卧位通气作为肺保护性策略的一种手段，在ICU内被广泛应用，其主要原理为有效改善通气血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张，使肺及气管内分泌物在重力作用下得到良好的引流，以及减少心脏和纵膈对下垂肺区的压迫。最终改善低氧血症、高碳酸血症、改善肺可复张性和血流动力学。早期实施能遏制轻型向重型和危重型进展，并且改善重型和危重型患者的临床预后。

2020年武汉疫情时期，我们在患者中尝试了早期的清醒俯卧位治疗，发现能取得明显的获益，具体表现为能够提高氧分压，降低患者插管的比例。所以从2020年起，在新冠肺炎患者的治疗中，就已经开始采用和推荐这种治疗方式了。2022年上半年上海疫情时期，我们也同样发现，患者早期使用清醒俯卧位通气，能够为患者带来获益。我们现在也在患者中积极推行早期清醒俯卧位治疗，助力改善患者的低氧。

澎湃新闻：现在的重症患者和2022年上半年上海疫情时期的患者相比，有什么不一样吗?重症比例变高还是变低了?和病毒变化有什么关系吗?

皋源：从总体感染者的重症比例看，现在流行的毒株和此前上海疫情时相比，变化不太大，甚至重症比例还有可能更低一点。

先说一组数据。最近上海瑞金医院陈赛娟院士和上海公卫中心范小红团队发表了一篇研究论文《初步分析我国2022年秋冬新冠疫情中奥密克戎亚型多样性与流行病学特征》。研究团队对2022年9月1日至2022年12月26日期间上海公卫中心收治的5706名有症状新冠病毒感染患者临床演变进行了分析，经过综合医学观察和诊断，其中5533名患者表现为轻型和普通型(总占比96.97%)，其余173名患者进展成重症/危重症(总占比3.03%)。也就是说，这里的重症比例为3.03%。

而在2022年上半年上海疫情期间，仁济医院南院(为当时上海新冠肺炎患者救治定点医院)收治的住院患者中，有将近10%的患者进入ICU。所以说，现在的重症比例是低的，但是感染人数太多了，重症患者的绝对数有明显大幅度的增长。

澎湃新闻：现在重症患者救治最大的挑战在哪?

皋源：重症患者救治上，通常患者肺部受累很严重，有些已经不能维持正常的氧合指数，这是很危险的。对重症医生而言，维护患者正常的氧合非常重要，使用各种专业技能、手段，维持患者相对正常的氧合状态，避免多脏器功能衰竭甚至死亡，这是我们重症医生需要的能力。

患者身体状况因人而异，有的患者病毒清除得快，救治效果也更好。有的患者免疫受限，病毒不能被及时清除;或者高龄老年患者身体基础功能差，病毒清除也慢;这些患者的救治难度更大，病程也更长，碰到这种病人就要打持久战，通过医疗手段支撑着患者，直到患者的肺部慢慢修复。在这个漫长的治疗中，我们还要关注各种意想不到的并发症，及时控制危险因素，防止继发性的损害，为患者的恢复创造一个好的条件。

澎湃新闻：现在ICU的病人中，有没有病情好转的患者开始转移出去?重症患者周转的秩序如何?

皋源：随着去年12月新冠病毒感染人数增多，重症患者出现，一开始主要集中在医院急诊，然后开始从急诊分流，首先分流到急诊ICU和医院感控楼病房，接着再到我们重症科ICU病房。

去年12月27日起我们ICU病房开始收治新冠重症患者，现在已经不断有患者病情好转，再转出ICU病房。1月4日那天，就转出去3位患者。随着患者病情减轻，转出ICU病房，床位也周转开来，这是一个良性的秩序。目前来讲，我们的救治是有效的，也是有序的。